test
Wachtwoord:

Donateursformulier

Ik machtig Stichting Kuritsa éénmalig een bedrag van € van mijn rekening af te schrijven.
Ik wordt vaste donateur en machtig Stichting Kuritsa om maandelijks / jaarlijks een bedrag van € van mijn rekening af te schrijven.

De hierboven aangegeven bedragen mogen worden afgeschreven van giro- / bank- rekeningnummer .
Ik wil graag een jaarverslag ontvangen.

Naam: Telefoon:
Adres: E-mail:
Postcode: Datum van ingang:
Woonplaats:   

U kunt dit formulier ook afdrukken en opsturen naar:
Stichting Kuritsa
Postbus 205
9100AE Dokkum

Wanneer u dit formulier per post opstuurt onderteken dan dit formulier op de aangewezen plaats.
 
 
Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . .